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新农合制度十年观察:政府从撑船到掌舵
  • 作者:白剑峰    明士亚洲官网msyz888:人民网-人民日报    点击数:    更新时间:2012-7-26
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"番禺模式"的特点是政府花钱购买服务,委托商业保险公司经办新农合支付业务,而不动用新农合基金

每天早晨8点,陈平都会准时来到广州市番禺区南村医院,在新农合住院窗口接待患者。

3年前,他毕业于广州医学院临床专业,大专学历。他没有选择当医生,而是选择了中国人寿广州分公司的一个新职位——驻院代表,主要职责是监督新农合资金使用情况。

为了防止有人套取新农合资金,他每天坚持早晚两次例行查房,有时还会搞夜间突袭式查房。一是核实病人真实身份,二是查看是否有"挂床现象"。有一次,他发现一个可疑的病人,没带身份证,也记不住自己的生日,还听不懂粤语。在陈平的再三追问下,病人不得不承认是借用老板的身份证冒名住院。

像陈平这样的驻院代表,公司规定每半年轮岗一次,以免和一家医院形成"利益同盟"。

温醒是陈平的大学师兄,先后当过10多家新农合定点医院的驻院代表,如今担任广州番禺区人寿支公司新农合服务管理中心副主任。他说:"驻院代表就是要看紧新农合的每一分钱,避免医院用不正当的手段套取资金。"

在当驻院代表期间,他每天都要在电脑上查看患者的用药情况,一旦发现异常,立刻调取病历,并要求医生说明情况。如果确属违规,在结账时拒绝支付。根据公司规定,医院在诊疗中如果使用自费药,必须经病人或家属同意,签订《自费项目确认书》后,方可使用,否则就会被认定为违规。另外,他们还对新农合基金运行中的异常数据进行日报和周报,每月做一次预警分析。

中国人寿广州分公司团体业务部副总经理龙莉说:"保险公司有一支专业队伍和一套成熟的监管制度,可以提升新农合的管理水平。如果政府部门来办这些事,成本要高得多。"

2004年底,番禺区政府只有5名专职人员管理新农合基金。随着新农合筹资标准不断提高,基金总量不断增大,基金管理任务越来越重。经过测算,如果政府再扩大编制、增加人员、开发软件,一次性投入需要1200万元,以后每年的运转经费也要数百万元。

2005年初,广州番禺区确定了"政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作"的模式。区政府每年向中国人寿保险公司番禺支公司支付355万元的管理费,确保新农合基金全部用于参合农民。这种模式有效解决了政府经费不足、人员不足、管理不到位的问题。

从2005年到2012年,广州市番禺区的新农合人均筹资标准从100元提高到430元,新农合年基金总量从5800万元增加到2.26亿元。

新农合基金交给保险公司,会不会被侵吞?广州番禺区卫生局副局长冯秀芳认为,这种担心是多余的。因为新农合基金严格按照"收支分离、管用分开"的原则,采取财政专户储蓄、保险公司专款专用、报销资金财政直接拨付给医院的管理办法,形成了定点医疗机构、保险公司、卫生部门和财政部门相互制约、全程监督的机制,从制度上和流程上堵塞了基金管理的漏洞,实现了"筹钱的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱"。

"保险公司的所有人员都是零现金操作,只见账不见钱,新农合报销款核定后,由财政专户直接打到医院账户上。"龙莉说。

专家认为,"番禺模式"的特点是政府花钱购买服务,利用商业保险公司的服务平台,委托商业保险公司经办新农合支付业务,而不动用新农合基金,双方形成了一种契约式关系,真正实现了"管办分开",节约了管理成本。

2

"太仓模式"的特点是利用基本医保基金购买商业大病保险,放大基本医保的效用,减少参保居民的灾难性医疗支出

江苏省太仓市在全国百强县(市)中位居前列,其新农合和城镇居民医保统一合并为城乡居民医保。从2011年开始,太仓市利用基本医保基金购买商业大病保险,建立起覆盖职工与城乡居民全体参保人群的大病保险制度。

此前,太仓市职工医保、城乡居民医保的政策范围内报销比例分别达到92.3%、66.5%,实际报销比例为80.41%、58.2%,职工与城乡居民患大病人群的实际报销比例为75.8%、55.7%。由于大病医疗总费用较高,患者个人负担较重。为此,太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,从基本医保基金中切出一小部分,建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度,职工与城乡居民享受同等的大病保险待遇。

太仓市医保管理部门通过招标方式,选定中国人民健康保险公司作为承保机构。该公司按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务,并承担盈亏风险。

2011年,太仓市大病保险筹资总额为2035万元,只相当于当年医保基金累计结余的3%。参保群众住院全年累计发生的医疗费用通过基本医保报销后,个人所需承担的医疗费用在1万元以上的,根据费用分段,由大病保险基金按照53%—82%的比例报销,费用越高,报销比例越高,且上不封顶。

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